Institut municipal Progés i Cultura (ImPiC)

TALLER DE BALLS DE SALÓ

Omplir aquest forumulari per participar al Taller Balls de Saló.

Els divendres 10, 17 i 24 de febrer, 2, 9, 16, 23 i 30 de març, 13 i 20 d'abril de 2012.
Horari: De 22.00 h. a 23.00 h.
Lloc: Pavelló d'Inpacsa
Organitza: Aula Municipal de Dansa
Preu: 62,28 € per persona

Els camps acompanyats de l'asterisc* són obligats.

Nom:	*
Cognoms:	*
NIF CIF NIE	* * *
Adreça:	*
e-mail:
Població	*
Codi postal:	*
Data de naixement:	* * *
Nom de l'acompanyant:	*
Data de naixement de l'acompanyant:	* * *
Telèfon de contacte:	*
Telèfon mòbil:
Observacions:
IMPORTANT: En cas de ser menor d'edat algun dels membres, omplir la següent informació del pare/mare, tutor/tutora:
Nom:
Cognoms:
DNI:

1 Reserva - €
Dades bancàries per fer el pagament:
Entitat	Sucursal

DC	Compte

Segons el previst a la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal (LOPD), els informem que les seves dades personals seran objecte de tractament per l’ImPic.
També els informem que en qualsevol moment tenen dret al seu accés, rectificació, cancel·lació o oposició de les dades, mitjançant escrit, juntament amb l’acreditació de la seva identitat al següent correu electrònic: administracio@impic.cat