Institut municipal Progés i Cultura (ImPiC)

EDUCACIÓ EMOCIONAL

CURS CANCEL·LAT

Omplir aquest forumulari per participar al taller d'EDUCACIÓ EMOCIONAL.

Dies: del 20 al 24 de febrer de 2012. Horari de 9 a 13 hores. Durada 20h.
Lloc: Creu Roja la Nogeura (Pl. Sant Salvador)
Preu: 90€

Aquesta sol·licitud, només serà vàlida, en el moment en el qual s’efectui l’ingrés al número de compte
(Banc Santander Central Hispano) 0049-2342-32-2614156143 de l’Impic.
Recordeu que al fer l’ingrés, s’ha d’indicar el nom i cognoms de la reserva.

Els camps acompanyats de l'asterisc* són obligats.

Nom:	*
Cognoms:	*
NIF CIF NIE	* * *
Adreça:	*
e-mail:
Població	*
Codi postal:	*
Data de naixement:	* * *
Telèfon de contacte:	*
Telèfon mòbil:
Observacions:
IMPORTANT: En cas de ser menor d'edat omplir la següent informació del pare/mare, tutor/tutora:
Nom:
Cognoms:
DNI:

1 Reserva - €

Segons el previst a la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal (LOPD), els informem que les seves dades personals seran objecte de tractament per l’ImPic.
També els informem que en qualsevol moment tenen dret al seu accés, rectificació, cancel·lació o oposició de les dades, mitjançant escrit, juntament amb l’acreditació de la seva identitat al següent correu electrònic: administracio@impic.cat